Cкрининг колоректального рака

Эпидемиология

По данным Национального института рака в США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу колоректального рака, кумулятивная пятилетняя выживаемость составляет 61%. Именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости колоректальным раком. Это было достигнуто благодаря своевременному обнаружению и удалению полипов толстой кишки, диагностики КРР на ранней стадии и более эффективному лечению.

В Республике Беларусь колоректальный рак является одним из самых частых заболеваний, количество случаев которого неуклонно продолжает расти. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза. Причиной является то, что при первичном обращении к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) уже имеют более 42 % пациентов с раком ободочной кишки и более 40 % пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическое лечение возможно лишь у около 40 %. В структуре смертности у мужчин колоректальный рак находится на 4-м месте после рака легкого, желудка и предстательной железы, у женщин — на 3-м месте после рака молочной железы и желудка.

Факторы риска

Колоректальный рак является полиэтиологическим заболеванием, которое может развиваться как в следствие эндогенных, так и экзогенных причин:

• генетическая предрасположенность; выявление колоректального рака у одного из ближайших родственников автоматически относит к группе
• риска всех членов его семьи;
• наличие предраковых состояний: синдромов Гарднера и Тюрко, болезни Крона, язвенного колита, семейного аденоматозного полипоза;
• возраст старше 50 лет;
• нарушение липидного обмена и наличие сахарного диабета;
• диета: приверженность к употреблению мяса и сниженное употребление растительных волокон;
• гиподинамия;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• снижение иммунитета на фоне хронических заболеваний;
• гиповитаминоз, недостаток кальция.

Колоректальный рак чаще всего развивается на фоне аденоматозных (железистых) полипов. Несмотря на то что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития колоректального рака, большинство случаев является спорадическими (иными словами — непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95% случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину.

Колоректальный рак может проявляться по-разному, но его основными признаками являются:

• длительные запоры и/или поносы;
• частые/постоянные боли в области живота;
• повышенная утомляемость, слабость, головокружение, одышка;
• наличие видимой крови в кале после дефекации;
• острые боли в области живота, вздутие или асимметрия живота;
• отсутствие отхождения стула и газов (признаки кишечной непроходимости).

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, проходит много времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптоматика колоректального рака развивается медленно. Симптомы зависят от места расположения опухоли, формы роста, степени распространения и осложнений. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в кале. Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, ее содержимое жидкое, поэтому обтурация просвета кишки развивается редко. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, головокружение, одышка, анемия могут быть единственными жалобами (токсико-анемическая форма). Опухоли иногда достигают больших размеров, что позволяет пальпировать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки (<опухолевая форма). Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию к циркулярному росту, вызывая кишечную непроходимость (обтурационная форма). Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишки, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Пациента беспокоят коликообразные боли в животе (энтероколитическая форма). Кал может быть смешан с кровью — кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы перфорации кишки с развитием перитонита. При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни должен быть исключен рак прямой кишки. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишки (тенезмы). Боль появляется при прорастании опухолью окружающих тканей. В ряде случаев еще до появления кишечных симптомов на первое место выходят признаки местного распространения опухоли на другие органы и ткани, отдаленных метастазов в легкие, печень, на брюшине, надключичный лимфоузел слева. Нарушение общего состояния пациентов может наблюдаться и на ранних стадиях. Оно проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для разных заболеваний, но их появление должно стать поводом для обследования с целью исключения КРР.

Скрининг колоректального рака

Прогноз пациентов с колоректальным раком напрямую зависит от стадии заболевания, поэтому первостепенное значение имеет ранняя диагностика.

Скрининг (анг. screen — просеивать, сортировать, отбирать) — это массовое обследование населения с целью выявления лиц с наличием определенного признака заболевания при отсутствии клинических симптомов. Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен. Это уменьшает объем лечения, сокращает расходы, увеличивает продолжительность жизни пациента и снижает смертность.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста — это вероятность того, что у пациента с предклинической формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным.

В первую очередь, скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в два раза по сравнению с популяцией в целом.

Основные скрининговые тесты

Существуют следующие основные скрининговые тесты:

1. Исследование кала на скрытую кровь (копротест).
2. Пальцевое исследование прямой кишки. Этот простейший метод позволяет обнаружить опухоль в прямой кишке в 70 % случаев.
3. Ректороманоскопия. Использование жесткого ректороманоскопа позволяет исследовать прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки, произвести биопсию.
4. Фиброколоноскопия. Использование гибкого фиброколоноскопа, оснащенного волоконной оптикой, позволяет произвести исследование толстой кишки на всем ее протяжении, выполнить биопсию.
5. Ирригоскопия с двойным контрастированием. Рентгенологическое исследованию при выполнении бариевой клизмы и нагнетании воздуха позволяют обнаружить полипы и злокачественные опухоли, уточнить их локализацию.
6. Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография). Из-за достаточно большой лучевой нагрузки, дороговизны исследования массово и рутинно не проводится.
7. МРТ. Из-за дороговизны, сложности исследования массово и рутинно не проводится.
8. Исследование крови на опухолевые маркеры. У 70% пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбринального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА-19-9, отмечается, как правило, при опухолях толстой кишки уже в запущенных стадиях.

Профилактика колоректального рака

Первичная профилактика колоректального рака предусматривает:

• рациональное питание, содержащее большое количество фруктов, овощей и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон;
• ограниченное употребление красного мяса и животных жиров;
• отказ от употребления алкоголя и курения;
• активный образ жизни;
• контроль массы тела.

Вторичная профилактика направлена:

• на раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний;
• выявление групп риска и проведение скринингового обследования.

Третичная профилактика представляет собой:

• динамическое наблюдение за пациентами, получившими радикальное лечение для исключения рецидива опухоли, возникновения мультифокальных опухолей толстой кишки, для исключения опухолей других локализаций.